От синусита антибиотики

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СИНУСИТА

Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин, А.А. Тарасов, И.В. Отвагин, О.У. Cтецюк, М.Р. Богомильский, Ю.М. Овчинников, О.И. Карпов

Смоленская государственная медицинская академия, Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Московская медицинская академия им. М.И. Сеченова, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

«Антибиотики и химиотерапия», 1999, т.44, №9, стр.24-28

Эпидемиология

Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний. Острый синусит является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции (в 5-10%) [1] и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах. Хронический синусит стоит на первом месте среди всех хронических заболеваний (146/1000 населения) [2]. В среднем около 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита [3].

Классификация

Выделяют следующие клинические формы синусита:

I. По длительности заболевания [1]:

  • острый синусит (менее 3 месяцев);
  • рецидивирующий острый синусит (2-4 эпизода острого синусита за год);
  • хронический синусит (более 3 месяцев);
  • обострение хронического синусита (усиление существующих и/или появление новых симптомов).

II. По тяжести течения:

  • легкое: заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела до 37,5 o С, головная боль, слабость, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов — толщина слизистой менее 6 мм;
  • среднетяжелое: заложенность носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела более 37,5 o С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, гипосмия, может быть иррадиация боли в зубы, уши, недомогание; на рентгенограмме околоносовых синусов — утолщение слизистой более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах;
  • тяжелое: заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (может быть их полное отсутствие), температура тела более 38 o С, сильная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость; на рентгенограмме околоносовых синусов — полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах; в общем анализе крови — повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ; орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них.

Необходимо отметить, что в каждом конкретном случае степень тяжести оценивается по совокупности наиболее выраженных симптомов. Например, при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения течение всегда расценивается как тяжелое, независимо от выраженности других симптомов.

Основными возбудителями являются:

  • при остром синуситеStreptococcus pneumoniae (48%) и Haemophilus influenzae (12%), гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы;
  • при рецидивирующем остром и обострении хронического синусита спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от острого синусита;
  • при хроническом синусите большее значение имеют анаэробы (Peptococcus, Bacteroides, Veillonella, Prevotella, Fusobacterium, Corynebacterium), встречаются также S.aureus, Pneumococcus, H.influenzae и грамотрицательные бактерии, грибы.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

Чувствительность основных возбудителей острых синуситов к антибиотикам значительно варьирует в различных регионах. По данным зарубежных исследователей, наблюдается тенденция к нарастанию резистентности пневмококков к бензилпенициллину и макролидам, гемофильной палочки — к аминопенициллинам.

По имеющимся данным, в центральной части России у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97% штаммов S.pneumoniae чувствительны к бензилпенициллину, 100% — к ампициллину, амоксициллину, амоксициллин/клавуланату, цефуроксиму; 100% H.influenzae чувствительны к амоксициллин/клавуланату, 90% — к ампициллину и цефуроксиму.

В России основной проблемой является резистентность пневмококков и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу: умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40% S.pneumoniae и 22% H.influenzae.

Задачи антибиотикотерапии

При остром и обострении хронического синусита главная цель терапии — это эрадикация инфекции и восстановление стерильности синуса, поэтому основное место в ней занимают антибиотики. Кроме того, по показаниям, применяются пункция синусов и другие специальные методы лечения.

При частом (более 2 раз в год) рецидивирующем и хроническом процессе для успешного лечения необходима тщательная оценка многих дополнительных факторов (анатомия полости носа, сопутствующая патология и т.д.) и проведение комплексной терапии с оперативным вмешательством. Антибиотики здесь не играют ведущей роли и являются частью терапии. Желательно, чтобы выбор препарата в таких случаях основывался на результатах исследования чувствительности микрофлоры, выделенной из синусов.

Выбор антибиотиков

Выбор препарата при острых процессах в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе имеющихся данных о преобладающих возбудителях и их резистентности в регионе, а также с учетом тяжести состояния (схема).

1 при отсутствии амоксициллина или амоксициллин/клавуланата назначается ампициллин
2 терапия в течение 3 дней
3 у детей старше 8 лет
4 только у взрослых

Схема антибактериальной терапии синуситов [4-7]

При хронических процессах перед назначением антибиотика особенно важно проведение микробиологического исследования содержимого синусов.

При легком течении. В первые дни заболевания, когда наиболее вероятна вирусная этиология, не требуется назначения антибиотиков. Если, несмотря на проводимое симптоматическое лечение, симптомы сохраняются без улучшения более 10 дней или прогрессируют, что косвенно говорит о присоединении бактериальной инфекции, то целесообразно назначение антибактериальной терапии. В этом случае выбор препарата производится, как и при среднетяжелом течении.

При среднетяжелом течении. Препараты выбора: амоксициллин (при отсутствии амоксициллина или амоксициллин/клавуланата назначается ампициллин), амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: цефалоспорины (цефуроксим аксетил, цефаклор), макролиды (азитромицин, кларитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (грепафлоксацин).

При тяжелом течении:

  • ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) парентерально;
  • цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
  • при аллергии к b -лактамам: ципрофлоксацин или хлорамфеникол парентерально.

Пути введения антибиотиков

При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами (табл. 1).

При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального (желательно внутривенного) введения (табл. 2) и затем, по мере улучшения состояния, переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное введение антибиотика и затем, при улучшении состояния, в возможно более короткие сроки (как правило, на 3-4-й день) переход на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат внутривенно или ампициллин/сульбактам внутримышечно в течение 3 дней, далее амоксициллин/клавуланат внутрь, или цефуроксим внутривенно в течение 3 дней, далее цефуроксим аксетил внутрь.

Таблица 1. Дозы и режимы введения пероральных антибиотиков при лечении острого синусита

* у детей старше 8 лет.

Таблица 2. Дозы и режимы введения парентеральных антибиотиков при лечении острого синусита

Длительность терапии

Как правило, зависит от формы и степени тяжести. При остром синусите антибактериальная терапия в среднем проводится в течение 7-10 дней, при обострении хронического — до 3 недель.

Показания к госпитализации:

  • тяжелое клиническое течение острого синусита, подозрение на осложнения;
  • острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита;
  • невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций;
  • социальные показания.

Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии

Наиболее часто встречаются следующие ошибки:

  • неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика). Например, не следует при остром синусите назначать линкомицин (не действует на H.influenzae), оксациллин (малоактивен против пневмококка, не действует на H.influenzae>, гентамицин (не действует на S.pneumoniae и Н.influenzae). Ко-тримоксазол не может быть рекомендован к широкому применению при синусите в России из-за высокой резистентности к нему S.pneumoniae и Н.influenzae. Ципрофлоксацин также не рекомендуется для амбулаторной практики. Его следует применять для терапии осложненных форм синусита или при непереносимости b -лактамов;
  • неверный путь введения препарата. Например, не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотики внутримышечно. Основу терапии в поликлинике должен составлять пероральный прием. В условиях стационара при тяжелых формах cинусита по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия);
  • неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности введения, не учитывается связь с приемом пищи). Например, ампициллин и азитромицин необходимо принимать за 1 час до еды.

Нозокомиальный (внутрибольничный, госпитальный синусит)

К нозокомиальным относят синусит, развившийся через 48 часов после госпитализации. Как правило, он встречается у пациентов, находящихся в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии, у которых длительное время (более 3-4 суток) в полости носа находится инородное тело (интубационная трубка, назогастральный зонд, носовые тампоны). Распространенность нозокомиального синусита среди таких пациентов составляет 5-20% [8], а по данным рентгенографии и компьютерной томографии у 90% больных после 7 дней назотрахеальной интубации или нахождения назогастрального зонда есть изменения в околоносовых пазухах [2]. Инфекция максиллярного синуса является наиболее частой причиной лихорадки неясного генеза, иногда она может вызвать внутричерепную инфекцию и сепсис.

Возбудителями нозокомиального синусита могут быть Pseudomonas aeruginosa, грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.), Acinetobacter spp., S.aureus и стрептококки. Реже, преимущественно у пациентов с иммунодефицитными состояниями, возбудителями могут быть грибы и Legionella pneumophila.

Терапию нозокомиального синусита следует начинать с:

  • устранения предрасполагающих факторов (удаление носовых катетеров, тампонов, и др.);
  • пункции и дренирования пораженного синуса;
  • назначения местных деконгестантов.

Выбор антибиотиков для терапии нозокомиального синусита должен проводиться индивидуально, с учетом следующих данных: предшествующей антибактериальной терапии, локальных эпидемиологических данных о распространенности и резистентности нозокомиальных возбудителей.

Для антибактериальной терапии нозокомиальных синуситов рекомендуются:

Все антибиотики необходимо назначать парентерально, предпочтительно внутривенное введение препаратов. В дальнейшем можно переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

Таблица 3. Список основных торговых названий
антибактериальных препаратов

Обзор эффективных антибиотиков при гайморите у взрослых

Гайморит – это патология, всегда сопровождающаяся воспалительным поражением пазух, находящихся в кости верхней челюсти (гайморовых синусов). Источником появления болезни является воздействие патогенной микрофлоры, в частности, грибков, вирусов и бактерий. Болезнь может грозить осложнениями, которые характеризуются переходом гнойного процесса на костную ткань и оболочки головного мозга. Если существует риск осложнений, или заболевание находится в запущенной форме, то придётся применять антибиотики. Противомикробные (антибактериальные) лекарства назначаются только лечащим доктором.

Читать еще:  Тетрациклин это антибиотик или нет

Несколько слов о симптомах и причинах болезни

Прежде обсудим признаки, симптомы гайморита у взрослых, о лечении антибиотиками поговорим позже. Итак, какими признаками сопровождается заболевание? Это:

  • вытекание из носовой полости слизистых компонентов – могут быть прозрачными (на начальной стадии) и коричневатыми, зелёными, жёлтыми (если болезнь сопровождается гнойным процессом);
  • забитость носа, что заставляет больного всё время дышать через рот;
  • утрата обонятельных функций;
  • появление во рту характерного гнилостного запаха;
  • ощущение постукивание во лбу, простреливания в глазах, зубах;
  • повышение температуры тела до 37ͦС (хроническая форма), до 39ͦС (при обострении);
  • упадок сил, нежелание и невозможность выполнять работу, привычные дела;
  • отёк век, порой переходящий на лицо;
  • боязнь яркого света, мелькания;
  • болевые ощущения в месте проекции гайморовых пазух, которые усиливаются при наклонах, поворотах головы.

Первые признаки гайморита должны послужить поводом для обращения к доктору.

Что касается причин, то самой основной является воздействие патогенной микрофлоры – грибков, вирусов, микробов. Запустить воспалительный процесс в гайморовых пазухах могут онтогенные факторы, то есть, инфекции, развивающиеся в деснах, зубах, ротовой полости.

Провоцировать размножение бактериальной, вирусной или грибковой флоры может отсутствие иммунитета. Кроме того, увеличивает шансы на появление гайморита наличие аденоидов, полипов, новообразований в полости носа, кривая перегородка и т. д.

Антибиотики при гайморите

Назначаются антибиотики при гайморите у взрослых в таблетках, уколах (инъекциях), спреях, каплях. Подбираются препараты в зависимости от того, какой тип возбудителя стал причиной развития болезни. Делать это должен только квалифицированный специалист после проведения подробных медицинских исследований.

Задачей больного является следование назначенным дозировкам и курсам терапии, оповещение доктора о появлении нехарактерных симптомов и совместном приёме других лекарственных средств.

Самыми основными группами антибиотического ряда считаются макролиды, фторхинолоны, пенициллины, цефалоспорины. Стоит отметить, что чаще всего назначаются именно пенициллины. К макролидам-антибиотиками обращаются, когда у пациента наблюдается непереносимость пенициллинового ряда. Фторхинолоны и цефаллоспорины прописываются, кода остальные группы антибактериальных препаратов не оказали лечебного эффекта.
Итак, какие антибиотики принимаются при гайморите?

В виде таблеток

При лечении гайморита часто прописываются такие антибактериальные препараты в форме таблеток.

Уколы и инъекции

Как лечить гайморит средней и тяжёлой формы? Здесь зачастую назначаются именно уколы и инъекции. Таким образом антибактериальный эффект наступает гораздо раньше, в отличие от таблетированной формы. Кроме того, воспаление в гайморовых пазухах быстро устраняется, а развитие опасных осложнений сводится к нулю. Антибиотикотерапию назначают в таких случаях:

  1. обильное выделение гнойных компонентов, сопровождающееся сильными болями;
  2. тяжёлое состояние пациента;
  3. интенсивность симптоматики.

Какие эффективные антибиотики при гайморите?

  • Цефтриаксон. Относится к группе цефалоспоринов третьего поколения. Он дешевле своих аналогов, его разрешается использовать как детям (до 1 месяца), так и взрослым. Производится в форме белого порошка для приготовления инъекционного раствора. Лечиться им нужно не менее 4 и не более 12 дней. Инъекции осуществляются 2-3 раза в сутки.
  • Цефазолин. И снова группа цефалоспоринов, обладающая антибактериальным действием. Вводится как внутримышечно, так и внутривенно. Курс лечения и частота инъекции такая же, как и у предыдущего препарата.
  • Гентамицин. Относится к группе аминогликозидов. Вводится в вену и в мышцу. Показано при гайморите 1,7 мг на 1 кг веса. Применяется лекарство 2-4 раза в сутки на протяжении 7-10 дней.
  • Азитромицин. Представитель группы макролидов. Быстро убивает бактериальную флору. Стандартная доза — 1 флакон порошка в сутки. Лечиться нужно 2-4 дня. Затем, после того как симптоматика исчезнет, а больной почувствует улучшение, доктор назначит таблетки Азитромицин.

В качестве инъекционных препаратов для лечения гайморита прописываются: Амоксициллин, Ампициллин, Цефотаксим.

Применение горячих уколов при воспалении гайморовых пазух также назначается часто. Усилить системный кровоток поможет введение кальция. Его использование целесообразно также для быстрого распространения средства по организму. В этом случае антибактериальная терапия намного эффективнее.

Для местного применения

В качестве местных препаратов используются спреи для орошения носовой полости и капли при гайморите с антибиотиком. Обладают выраженным противовоспалительным, антибактериальным эффектами. Чем лечить гайморит?

  1. Спрей Изофра. Относится к аминогликозидам. Главным действующим веществом является фрамицетин. Необходимо всего по 1 впрыскиванию 6 раз в день на протяжении 7-10 дней, чтобы полностью убить патогенную микрофлору.
  2. Ринил. Относится к аминогликозидам. Спрей и капли при гайморите с антибиотиком применяют на протяжении 7 дней. Всего нужно по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 3 раза в день.
  3. Полидекса в виде спрея. Прописывается в случае гнойных осложнений. Обладает сосудосуживающим, противовоспалительным эффектами. Главными активными компонентами являются: полимиксин, неомицин, дексаметазон. Применяется 5 раз в день по 1 впрыскиванию. Кур лечения – 7 дней.
  4. Биопарокс. Показан при воспилетельно-инфекционных заболеваниях носовой полости. Выпускается в форме аэрозоля. Губительно действует на бактериальную микрофлору с помощью фузафунгина. Обладает противовоспалительным, противоотёчным, сосудосуживающим действиями. Впрыскивать нужно по 1 разу 4 раза в день. Курс лечения – 7 дней.

Можно ли вылечить гайморит, используя только местные препараты с антибиотиком? При тяжёлых формах нет. В этом случае антибактериальные лекарства в виде аэрозолей, капель назначаются в комплексе с таблетированными антибиотиками.

Можно ли обойтись без антибиотиков при гайморите?

Как вылечить гайморит без антибиотиков у взрослого? Терапия без антибактериальных препаратов осуществляется только на начальных стадиях воспалительного поражения верхнечелюстных синусов или при хроническом течении патологии. Если симптоматика сильно выражена, общее самочувствие у больного ухудшено, а воспаление сочетается с сильным течением из носа гноя, то домашние средства используются совместно с антибиотиками.

Не обойтись при лечении гайморита без промывания носовых пазух. Для этого используют растворы на основе:

  • поваренной, морской соли, соды (1 ч. л. на пол литра воды);
  • физиологического раствора;
  • антисептиков – Фурацилина, Мирамистина, Хлоргексидина;
  • отвара ромашки, череды, календулы, зверобоя (1 ч. л. растения запаривается в стакане кипятка и настаивается под марлей 20 минут);
  • раствора йода (2 капли на стакан воды);
  • аптечные средства из морской воды – Аквамарис, Аквалор, Долфин.

Промывание осуществляют с помощью стерильной спринцовки, шприца.

  • йодным раствором и перекисью водорода (по 2 капли);
  • цикломеном (разводится в воде 1:4, для одной процедуры используют 2 капли для каждой ноздри);
  • соком алоэ, каланхоэ, лука (по 2 капли);
  • маслом туи, облепихи, чайного дерева (по 2 капли).

Не обойтись при лечении гайморита без сосудосуживающих препаратов:

Используются также ингаляции. Дышать, накрыв голову полотенцем, нужно не менее 20 минут над паром картофеля, отваром ромашки, дубовой коры, календулы, зверобоя.

Антибиотики быстро устраняют симптоматику обострённого гайморита, воздействуя на организм бактерицидно. При правильной антибактериальной терапии можно вылечить заболевание за 3 дня и избежать повторных обострений. Следует помнить, что препараты обладают массой противопоказаний и вызывают со стороны организма отрицательные реакции. Поэтому самостоятельное их применение запрещено.

Гайморит – лечение антибиотиками: какие хорошо помогают

Лечение заболеваний синуситового ряда (гайморит, фронтит, синусит) с помощью антибиотиков является частью комплексной терапии. При вождении заболевания в определенную стадию в носовых пазухах активно скапливается гной. Это очень опасно, поскольку происходит рост числа патогенных микроорганизмов, увеличение очага воспаления и распространение инфекции на соседние ткани и органы.

Основная функция антибактериальной терапии – устранение бактерий-возбудителей заболевания. Именно поэтому антибиотики назначаются для лечения синуситов в острых и хронических формах.

Кроме того антибиотик необходим для того, чтобы избежать развития серьезных осложнений, например, менингита, абсцесса головного мозга, воспаления легких и так далее.

Гайморит и синусит – 0пределение заболеваний

Синуситом называют воспалительное заболевание, которое протекает в околоносовых пазухах (синусах). Чаще всего воспалительный процесс сначала начинается в клиновидной пазухе, расположенной между глазницами.

Околоносовые пазухи играют немаловажную роль в формировании скелета лица и тембра голоса, они также способствуют нагреванию воздуха, который затем поступает в нос. Слизистая оболочка, которой выстланы околоносовые синусы, может подвергаться воздействию различных инфекционных агентов.

В отличие от обычного ринита, при котором воспаление охватывает всю слизистую носа, воспаление при синусите протекает либо в одной пазухе, либо в нескольких. В зависимости от того, какая пазуха воспалилась, выделяют определенную форму заболевания.

  • Фронтит – воспаление лобных пазух.
  • Сфеноидит – воспаление клиновидной пазухи.
  • Этмоидит – воспаление решетчатых пазух.
  • Гайморит – воспаление гайморовых пазух.

Отдельно стоит сказать о гайморите. При этой форме заболевания воспаление затрагивает верхнечелюстные или гайморовы пазухи. Оно возникает из-за того, что слизистый секрет не может свободно выходить из пазух. В этом случае создается хорошая среда для патогенных микроорганизмов.

Причины возникновения

Синусит может иметь вирусное, бактериальное или грибковое происхождение. Различные аллергены тоже могут поспособствовать возникновению заболевания.

К другим причинам появления синусита можно отнести:

  1. Анатомические нарушения в развитии структур носа.
  2. Травмы и деформации (перелом, искривление носа, изменения слизистой после гипертрофического насморка).
  3. Наличие хронических очагов воспаления в верхних дыхательных путях.
  4. Острые вирусные инфекции.
  5. Наличие полипов или аденоидов в носу. Особенно часто наблюдается аденоидит у детей.
  6. Грибковые инфекции (микозы) слизистой оболочки придаточных синусов.
  7. Аллергические реакции организма. Чаще всего диагностируется аллергический ринит, схожий по симптомам с простудой.
  8. Кариес, другие проблемы с зубами.
  9. Переохлаждение организма.

Те же самые причины могут послужить началом возникновения гайморита. Когда инфекция попадает на слизистую, возникает отек и воспаление. Эпителий разбухает, что ведет к сужению просвета между носовыми ходами и гайморовыми пазухами. В результате носовая полость не может естественным путем очищаться от слизи, и так скапливается и густеет.

В развитии гайморита основная роль принадлежит инфекции верхних дыхательных путей (рот, нос, глотка). Данное заболевание часто возникает при острых насморках, гриппе, заболеваниях корней четырех верхних задних зубов.

В зависимости от формы заболевания, его течения и степени распространения воспаления симптомы синусита могут различаться. Выделяют местные и общие признаки заболевания.

К местным симптомам относятся:

  • Насморк с выделениями слизи.
  • Частичная или полная потеря обоняния.
  • Нарушение носового дыхания.
  • Сухость в носовой полости и глотке.
  • Кашель с выделением мокроты, содержащей в себе слизь и гной.
  • Покраснение, отек век, носа, скул.
  • Чувствительность или боли в области пазухи.

Как вернуть обоняние узнайте в данном материале.

Общими симптомами синусита являются:

  • Повышение температуры до фебрильных отметок при острой форме заболевания.
  • Головная боль и боли в области воспаления.
  • Снижение аппетита.
  • Раздражительность.
  • Слабость, ухудшение самочувствия.
  • Проблемы со сном.

При появлении подобных симптомов необходимо обратиться к врачу-отоларингологу. Специалист должен провести обследование и назначить лечение.

Первый признак гайморита – это появление неприятных ощущений в области гайморовых пазух, которые усиливаются в вечерние часы.

Читать еще:  Ингавирин это антибиотик или нет

Основными признаками воспаления гайморовых пазух являются:

  • Головные боли, которые возникают из-за скопления гноя в пазухах.
  • Затруднение дыхания через нос (заложенность).
  • Насморк с выделением прозрачной слизи или желто-зеленого гноя.
  • Повышение температуры до тридцати восьми градусов и выше (при острой форме).
  • Общее недомогание.

Лечение антибиотиками – какие таблетки и капли в нос можно применять

В случае острых синуситов и обострения хронических форм лечение антибиотиками направлено на восстановление стерильности пазух и борьбу с микроорганизмами.

Подбор препаратов должен быть основан на данных о возбудителе и его устойчивости к антибиотику, а также на тяжести состояния пациента.

При хроническом заболевании перед назначением антибиотиков проводятся микробиологические исследования содержимого пазух.

При легком течении заболевания на его начальном этапе антибиотики не назначаются, поскольку вероятнее всего вирусное происхождение синусита или гайморита.

Следует помнить об основных ошибках антибактериальной терапии:

  1. Неправильно подобрано лекарство, не были учтены основные возбудители и спектр активности препарата.
  2. Выбран неправильный способ введения препарата.
  3. Неправильно подобрана дозировка и режим дозирования.

Для лечения синуситов без осложнений и на их начальном этапе используются спреи и капли в нос с антибиотиками.

В группу местных антибиотиков входят такие препараты как:

  • Биопарокс. Препарат, в состав которого входит фузафунгин, обладает противовоспалительным действием. Применяется для лечения взрослых и детей от трех лет.
  • Полидекса. В состав препарата входит фенилэфрин, дексаметазон, полимиксин В и неомицин. Благодаря этим компонентам спрей обладает сосудосуживающим, противовоспалительным действием.
  • Изофра. Препарат с фрамицетином в форме спрея применяется для комплексного лечения.

Другая группа антибактериальных препаратов – это системные антибиотики. Их подбирают с учетом чувствительности возбудителя и на основе данных бактериологического посева:

  • Пенициллины. Они являются самыми часто назначаемыми препаратами. Сюда входят:
  1. Амоксициллин – это препарат широкого спектра действия, но бактерии могут разрушать его, воздействуя своим ферментом пенициллиназой. Подробнее про этот препарат по ссылке.
  2. Амоксиклав очень действенный препарат. В нём амоксициллин сочетается с клавулоновой кислотой, поэтому антибиотик устойчив к бактериям, разрушающим пенициллин.
  3. Суммамед. Он прошел все клинические испытания. В его состав входит такое действующее вещество как азитромицин.
  4. Клацид. Действующее вещество в этом препарате – кларитромицин (антибиотик широкого спектра действия).
  • Макролиды. Они обладают низкой токсичностью и действуют даже на возбудителей, которые находятся внутри клеток. К макролидам относятся:
  1. Цефалоспорины. При лечении синуситов применяются антибиотики первого, второго и третьего поколения. В эту группу входит такой препарат, как Цефтриаксон. Он является цефалоспорином третьего поколения.
  2. Тетрациклины. Они используются реже. Сюда относится такой препарат как Доксициклин. Он выпускается в форме таблеток и капсул.

Профилактика

Основная причина синуситов – это патогенные микробы, которые попадая в носоглотку, создают там благоприятные условия для своего размножения.

Профилактика синусита и гайморита включает в себя поддержание тех условий, которые не дают развиваться инфекции. А для этого необходимо:

  • Избегать переохлаждений. При долговременном пребывании на холоде происходит сужение сосудов в носоглотке, в результате не вырабатываются вещества, которые защищают организм.
  • Укреплять иммунитет. Чем сильнее защита организма, тем эффективнее борьба с инфекционными агентами.
  • Использовать местные средства защиты в период вспышек заболеваемости.
  • Применять растворы для промывания полости носа. Это позволяет смыть микробов со слизистой.
  • Регулярно открывать форточки для проветривания.

Признаки гайморита у детей описаны в этой статье.

Лечение гайморита и других синуситов необходимо осуществлять под контролем врача, только тогда можно будет добиться большей эффективности от проводимой терапии. В этом случае можно избежать развития серьезных осложнений и добиться скорейшего выздоровления.

Нужно помнить, что лечение с помощью антибиотиков назначается только в том случае, если заболевание имеет бактериальную природу. В противном случае лечение окажется неэффективным. Больше информации, какой антибиотик лучше при гайморите тут.

Эффективные антибиотики при остром и хроническом синусите

Антибиотики при синусите назначаются для остановки воспалительного процесса, вызванного патогенной бактериальной флорой. Грамотная антибактериальная терапия является основой комплексного лечения острого и хронического воспаления придаточных пазух носа, способствует скорейшему выздоровлению и помогает предотвратить осложнения. Выясним, каковы основные симптомы синусита у взрослых, и как проводится лечение. Разберемся, какие антибиотики пить при синуситах, и можно ли вылечить заболевание без сильнодействующих препаратов.

Причины и признаки синусита

Синусит — воспаление придаточных пазух носа, которое чаще развивается как осложнение острой респираторной вирусной инфекции в случае неправильного или несвоевременного лечения. Реже синусит развивается на фоне аллергического ринита.

Характерными симптомами синусита являются:

  1. боль в области пораженной пазухи, отдающая в голову или в область верхней челюсти, усиливающаяся при движении головой;
  2. отечность и заложенность носовых ходов, затрудненное дыхание;
  3. обильные слизистые или гнойные выделения из носа;
  4. снижение остроты или полная потеря обоняния;
  5. головные боли;
  6. повышение температуры (от 37 до 39 °С в зависимости от тяжести воспалительного процесса);
  7. общая слабость.

При легком течении болезни симптомы выражены слабо, по мере усугубления воспалительного процесса клинические проявления усиливаются, общее состояние пациента ухудшается.

Нужны ли антибиотики

По происхождению синусит бывает:

Можно ли вылечить синусит без антибиотиков? Да, если воспаление спровоцировано вирусами или грибковыми микроорганизмами. В этом случае антибактериальная терапия бесполезна, лечить заболевание нужно совершенно другими препаратами — противовирусными или противогрибковыми. Аллергическое воспаление требует приема антигистаминных средств. Но при бактериальном синусите без антибиотиков не обойтись. Антибактериальное лечение позволяет устранить очаг инфекции, вызывающий воспаление.

Лечение препаратами местного действия

Местные антибиотики при синусите у взрослых целесообразно использовать на начальных стадиях воспалительного процесса. Активные компоненты местных средств не всасываются в системный кровоток, соответственно, не вызывают системных побочных реакций. Лечение местными антибактериальными средствами в среднем длится 5—7 дней. Из часто применяемых спреев этой группы можно выделить препараты Изофра, Полидекса, Биопарокс.

Назальный спрей, основным действующим компонентом которого выступает фрамицетин — антибактериальный компонент группы аминогликозидов. Применяется для лечения синусита у взрослых и детей, включая малышей грудного возраста.

Способ применения: в каждый носовой ход по 1 впрыскиванию от 5 до 7 раз в сутки. При лечении ребенка режим дозирования определяется индивидуально в зависимости от возраста.

Хороший комбинированный спрей для носа содержит два антибиотика (полимиксин, неомицин), сосудосуживающий (дексаметазон) и стероидный противовоспалительный (дексаметазон) компоненты. Антибиотики подавляют развитие болезнетворных бактерий, дексаметазон эффективно купирует воспалительный процесс, а фенилэфрин помогает устранить неприятные признаки синусита — заложенность носовых ходов и насморк.

Способ применения: по 1 впрыскиванию 3—5 раз в сутки взрослым, до 3 раз в день детям старше 2,5 лет.

Спрей для горла и носа на основе антибиотика фузафунгина, оказывающего дополнительное противовоспалительное действие. Препарат применяется в терапии синуситов у взрослых и детей старше 3 лет, а также инфекционных воспалений горла (фарингит, ларингит). Лечение пациентов с гайморитом (воспаление гайморовой пазухи) Биопароксом проводится только на начальных стадиях болезни.

Способ применения: по 2 впрыскивания 4 раза в сутки взрослым, по 1 впрыскиванию — детям.

Для улучшения действия препаратов за 5 минут до применения спреев рекомендуется закапать в носовые ходы сосудосуживающие капли.

Системные антибиотики

Если после 2—3 дней терапии местными средствами состояние пациента не улучшается, назначаются антибиотики для внутреннего применения. Какой антибиотик лучше применять, должен решать доктор с учетом чувствительности патогенной флоры к препарату, степени тяжести воспалительного процесса, возраста и сопутствующих заболеваний пациента.

Пенициллины

Пенициллины чаще всего применяются в лечении синусита у взрослых и детей. Основным представителем антибиотиков этой группы является амоксициллин (торговые названия — Амоксициллин ДС, Оспамокс, Хиконцил, Флемоксин солютаб) — препарат, характеризующийся широким спектром противомикробной активности.

Способ применения: по 500 мг трижды в сутки взрослым, по 250 мг трижды в сутки детям старше 5 лет. Продолжительность терапевтического курса — от недели до двух.

Основной недостаток амоксициллина — неустойчивость к пенициллиназам (ферментам, вырабатываемым некоторыми видами бактерий). Под влиянием ферментов антибиотик разрушается, соответственно, не оказывает должного терапевтического воздействия. Поэтому многие специалисты считают оптимальным назначать при синусите защищенные пенициллины, а именно — комбинированные препараты, содержащие амоксициллин и клавулановую кислоту. Амоксициллин оказывает антибактериальное действие, а клавулановая кислота обеспечивает его устойчивость к действию пенициллиназы.

Основные представители группы защищенных пенициллинов — препараты Амоксиклав, Аугментин, Амоклав, Флемоклав, Медоклав, Амовикомб, Клавоцин. Лекарства для взрослых выпускаются в форме таблеток, для детей — в виде суспензии.

Способ применения: взрослым рекомендуется принимать по таблетке (500 мг) трижды в сутки. Детские дозы суспензии рассчитываются индивидуально с учетом возраста и массы тела ребенка.

Антибиотики для лечения синусита группы макролидов характеризуются способностью угнетать развитие внутриклеточных возбудителей (хламидии, микоплазмы), отличаются низкой токсичностью. Назначаются при наличии у пациента аллергической реакции на пенициллины или в случае их не эффективности. Это препараты на основе азитромицина (Сумамед, Азитромицин, Хемомицин, Зитмак) и кларитромицина (Клацид).

Способ применения: по 500 мг раз в сутки на протяжении 3—5 дней.

Основное преимущество макролидов — короткий курс лечения и удобный разовый прием.

Цефалоспорины

По структуре и механизму действия цефалоспорины классифицируют на 4 группы. Чтобы вылечить синусит, используют препараты 1-го (Цефазолин), 2-го (Цефалексин) и 3-го (Цефтриаксон) поколения. Лечение цефалоспоринами проводят при тяжелом воспалении. Препараты вводятся инъекционно в сочетании с лидокаином, поскольку уколы достаточно болезненны.

Способ применения: по 1 г внутримышечно дважды в сутки от 7 до 10 дней.

Тетрациклины

Лечение синусита антибиотиками группы тетрациклинов проводится редко, поскольку препараты имеют массу побочных эффектов и противопоказаний, не действуют на некоторые виды возбудителей. Чаще всего в терапевтической практике используется Доксициклин в таблетках либо капсулах.

Способ применения: по 100 мг дважды в сутки 5—7 дней.

Антибиотики групп фторхинолонов (Авелок, Таваник) и аминогликозидов (Амикацин) применяются в крайних случаях, когда на фоне тяжелого воспалительного процесса развиваются осложнения. Назначаются лекарственные средства самостоятельно либо в комбинации с Цефтриаксоном.

Особенности выбора

Правильно подобрать антибиотик при синусите достаточно сложно. Теоретически лучше всего установить, какие именно бактерии спровоцировали заболевание и определить их чувствительность к антибактериальному препарату. Эти данные можно получить при анализе бактериологического посева.

На практике забор и анализ посева занимают около 7 дней, а лечение нужно начинать незамедлительно. Поэтому врачи назначают препараты, действующие на большинство возбудителей синусита.

Еще одна сложность при подборе оптимального средства — устойчивость (резистентность) бактерий к тому или иному антибиотику. Если после нескольких дней терапии определенным препаратом состояние пациента не улучшается, врач подбирает средство другой группы.

Чаще всего резистентность возникает вследствие неправильного применения антибиотика пациентом — несоблюдения режима дозирования или прохождения неполного курса лечения. Именно поэтому нельзя подбирать препараты самостоятельно, и завершать лечение сразу после исчезновения симптомов болезни. Даже если состояние пациента улучшилось, курс антибактериальной терапии нужно пройти до конца.

Читать еще:  Антибиотики от гриппа и простуды

Антибиотики при остром синусите, их дозировки и продолжительность применения должен подбирать доктор с учетом тяжести воспаления и индивидуальных особенностей пациента.

Правила применения

Как вылечить синусит и не допустить развития осложнений? Во время антибактериальной терапии важно четко следовать рекомендациям доктора и соблюдать правила:

  1. принимать лекарственное средство в точных, назначенных врачом, дозах;
  2. не превышать и не сокращать продолжительность курса лечения;
  3. проконсультироваться с доктором по поводу замены препарата, если через трое суток после начала терапии состояние не улучшается либо ухудшается;
  4. если возникла аллергия на антибиотик, принять антигистаминное средство, после чего немедленно обратиться к специалисту.

Если диагностирован острый синусит, эффективный антибиотик необходим. При хроническом воспалении антибактериальная терапия проводится в период рецидива (обострения) болезни. Лечение антибиотиками должно осуществляться только под контролем специалиста. Это станет гарантией быстрого выздоровления и поможет избежать различных осложнений. Но важно помнить, что антибиотики — сильнодействующие препараты, неправильный или необоснованный прием которых может стать причиной осложнений и развития нарушений со стороны различных систем организма.

Обзор антибиотиков для лечения синусита

Антибиотики при синусите у взрослых позволяют повысить эффективность терапии. Препараты широкого спектра действия притормаживают развитие заболевания и купируют распространение воспалительных процессов в пазухах носа. Пациенты задаются вопросом, нужны ли антибиотики в составе терапии при синусите, и какие антибиотики нужно принимать. Медикаменты, независимо от формы болезни, борются с бактериями. Побочные реакции, нарушения работы некоторых систем возникают при неправильно подобранным врачом режиме дозирования.

Основные группы антибиотиков при синуситах

Антибиотики для лечения синусита у взрослых пациентов назначают не всегда. Перед тем как выяснить, лучше какой антибиотик, специалист осматривает пациента и собирает анамнез. При легкой форме включать антибиотики в состав терапии необязательно. Несвоевременное обращение к врачу при синусите может привести к развитию осложнений. Пропить курс препаратов при острой форме патологии нужно обязательно.

Лекарства этой группы назначают:

  1. При отсутствии положительных результатов. Если текущее лечение бесполезно, то медикаменты для больного выписываются немедленно.
  2. Гнойные осложнения. Лекарства останавливают распространение воспаления и ускоряют выведение слизи, что позволяет минимизировать риск появления более опасных форм синусита.
  3. После хирургического вмешательства. Открытая операция или пункция не гарантирует полного выздоровления. Для того чтобы избежать рецидива, пациенту назначают антибиотики.

Лекарственные формы вариативны. В продажу антибиотики поступают в виде:

  • таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой или без нее;
  • раствора для инъекций, который вводят внутримышечно;
  • местных капель и спреев;
  • растворов для ингаляций.

Каждая форма имеет ряд преимуществ. Инъекция не способна оказывать негативного влияния на желудочно-кишечный тракт. Таблетированная форма принимается безболезненно и быстро, поэтому ее чаще всего назначают детям. Спрей с антибактериальными свойствами воздействует непосредственно на очаг воспаления. Благодаря широкому распространению антибиотики делят на 2 группы по типу происхождения: природные и синтетические.

Системные антибиотики

Системные антибиотики помогают ликвидировать возбудителей. Группы антибиотиков, применяемых при синуситах:

  • цефалоспорины;
  • тетрациклины;
  • пенициллины;
  • макролиды;
  • фторхинолоны.

Самостоятельный выбор медикамента категорически запрещен. Неправильно подобранное лекарственное средство может спровоцировать развитие побочных эффектов.

Цефалоспорины

Принцип действия основывается на способности препаратов разрушать клеточные стенки патогенных микроорганизмов. Под воздействием цефалоспоринов происходит высвобождение аутолитических ферментов, ускоряющих гибель возбудителя. Медикаменты оказывают бактерицидное действие. Препараты представлены в нескольких поколениях, которые различают по эффективности и структуре. При острой форме назначаются цефалоспорины первого, второго и третьего поколения.

Препараты имеют несколько форм выпуска. При гайморите или риносинусите часто назначают Цефтриаксон. Он поступает в продажу в виде раствора для инъекций, разлитого в стеклянные ампулы. Цефтриаксон относится к третьему поколению цефалоспоринов. Инъекции антибиотика крайне болезненны, поэтому одновременно с Цефтриаксоном назначают Лидокаин, выступающий в роли обезболивающего. Уколы делают не чаще 2 раз в сутки. Курс использования — 5-8 суток.

Тетрациклины

Антибиотики этой категории оказывают бактериостатическое действие, провоцируя нарушения синтеза белка вредоносных микроорганизмов. Препараты активны против грамположительных анаэробов (стафилококки, стрептококки), грамотрицательных анаэробов (шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы, эшерихия коли, энтеробактерии, коклюшная палочка, гонококк Нейссера), клостридий, риккетсий, хламидий, микоплазм и спирохет.

Полностью резистентны к тетрациклинам грибки, мелкие вирусы, бактероиды, серрации, протеи и псевдомонады. При синусите антибиотики этой категории назначают при условии отсутствия устойчивости патогенных микроорганизмов к препарату или при наличии у пациента повышенной чувствительности к пенициллинам, цефалоспоринам и другим группам антибиотиков.

При воспалении носовых пазух назначают Доксициклин. Он выпускается в форме капсул или таблеток, которые необходимо принимать дважды в сутки перед приемом пищи (за 20-30 минут). Терапевтическая норма — не более 200 мг в день. Курс применения определяется индивидуально.

Пенициллины

При синусите наиболее эффективными считают пенициллины 4 поколения. К ним относят:

  1. Амоксициллин. Полусинтетический пенициллин с выраженными бактериостатическими свойствами. Активен против стрептококков и стафилококков. Имеет несколько форм выпуска, включая порошок для приготовления суспензий и таблетки. Суточная норма для взрослых — не более 1000 мг. Период применения варьируется в зависимости от форм синусита и тяжести его течения.
  2. Амоксиклав. В составе медикамента присутствует клавулановая кислота, которая усиливает действие основного вещества. Действует обширно, но некоторые бактерии приобрели устойчивость к препарату: его действующее вещество разрушается пенициллиназой. Имеет несколько структурных аналогов (Хиконцил, Оспамокс). Выпускается в форме таблеток, лиофилизата и порошка для приготовления суспензий. Режим применения подбирается индивидуально, в сутки принимают 1-2 таблетки.
  3. Флемоксин Солютаб. Лекарственное средство выпускается в таблетках, его считают аналогом Амоксиклава. Диспергируемая форма выпуска быстро всасывается в кровь и достигает очага воспаления. В сутки принимают 2 таблетки. Детям дают дозу вполовину меньше.

При риносинусите и гайморите эффективны. Препаратам присвоена низшая степень токсичности. Макролиды активны против хламидий, микоплазм и других внутриклеточных бактерий. Врач может назначить:

  1. Клацид. Выпускается в таблетках, гранулах для приготовления суспензии и раствора для инъекций. Основной компонент — кларитромицин, концентрация которого варьируется в зависимости от форм выпуска. Макролид нарушает синтез белка возбудителя.
  2. Сумамед. Макролид-азалид с выраженным антимикробным действием. Форма выпуска — лиофилизат и порошок, на основе которого готовят суспензию. Бактериостатическое действие оказывает при высоких концентрациях. Схема применения подбирается лечащим врачом, исходя из общего состояния больного.
  3. Азитромицин. Антибиотик широкого спектра действия выпускается в форме капсул. Действующий компонент — одноименное вещество, активное против большинства грамположительных и грамотрицательных анаэробных бактерий.

Самостоятельное превышение суточной нормы повышает риск развития побочных эффектов, к которым относят головную боль, головокружения, боли в области эпигастрия и диспепсию.

Фторхинолоны

Фторхинолоны считают синтетическими антибиотиками. Они убивают патогенные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии) и купируют распространение инфекции. Терапевтический эффект виден после первого применения. Прием лекарств этой категории возможен при хроническом синусите. К недостаткам медикаментов относят токсичность антибиотиков, провоцирующую появление побочных эффектов. Длительное применение негативно сказывается на работе органов пищеварения.

При остром течении синусита фторхинолоны быстро устраняют характерные симптомы заболевания и способствуют улучшению общего состояния пациента. Детям их назначают редко. Беременным и кормящим грудью женщинам прием лекарств этой группы категорически запрещен. К фторхинолонам относят:

  1. Глево. Выпускается в форме раствора для инфузий и таблеток. Действующее вещество — гемигидрат левофлоксацина. При синусите таблетки принимают не чаще 2 раз в сутки.
  2. Авелокс. Метоксифторхинолон, оказывающий мощное бактерицидное действие. Ингибирует топоизомеразы и нарушает процессы репликации. Выпускается в форме инфузионного раствора и таблеток.

У медикаментов имеются абсолютные противопоказания, при наличии которых принимать антибиотики категорически запрещено.

Препараты местного действия

Местные антибиотики наиболее эффективны на ранних стадиях синусита. Они считаются полностью безопасными, побочные эффекты возникают редко даже при условии длительного применения. Спреи и капли быстро проникают к очагу воспаления, их основные компоненты проникают в кровь в небольшом количестве. Препараты, применяемые при синусите:

  1. Биопарокс. Средство на основе антибиотиков снимает воспаление. Имеются возрастные ограничения, детям до 3 лет средство не назначают. Взрослые применяют спрей 3-4 раза в сутки. Период применения — 7 суток. Детям лучше всего начинать лечение с половинных доз.
  2. Полидекса. Комбинированный медикамент, сужающий сосуды, содержит антибиотик. Может применяться взрослыми и детьми старше 12 лет. Спрей используют до 4 раз в сутки. Основные компоненты — полимиксин, неомицин и дексаметазон.
  3. Изофра. Спрей безопасен даже для грудных детей. Чтобы закрепить терапевтический эффект, необходимо использовать препарат одновременно с сосудосуживающими каплями.

Фурацилин, как вспомогательное средство, используют для промывания носа. Он ускоряет гибель вредоносных микроорганизмов.

Можно ли вылечить синусит без антибиотиков?

Вылечить заболевание без антибиотиков можно только на начальной стадии. В состав терапии должны быть включены антигистаминные медикаменты, гепато- и гастропротекторы. Пробиотики помогут восстановить кишечную микрофлору. Специалисты рекомендуют регулярно принимать витамины для поддержания иммунитета. Возможно применение средств народной медицины:

  1. Промывание. Хорошо помогают солевые растворы, которые можно изготовить самостоятельно. Их вводят в носовую полость при помощи шприца, с которого заранее снимают иглу. Голову нужно немного наклонить, чтобы жидкость вытекала из второй ноздри.
  2. Снятие отечности. Для этих целей используют эфирные масла, предварительно разогретые на пару. Восстановить дыхание помогут масло зверобоя, оливы и розмарина.

Перед сном на пораженную область накладывают маску. Сливочное масло и вьетнамский бальзам Звездочка (2:1) смешивают, наносят тонким слоем на переносицу и накрывают полотенцем нос. Смывать маску необходимо через 15 минут, когда появится легкое жжение. Если оно появилось раньше, то средство удаляют с кожи немедленно. Нос можно промывать отварами лекарственных растений.

Средства альтернативной медицины не способны полностью вылечить синусит. Длительность терапии составляет 10-14 дней, закапывать масло можно в течение 3 недель. Оно нормализует кровообращение, ускоряет выведение слизи и восстанавливает дыхание.

Общие противопоказания к приему антибиотиков

Антибиотики имеют некоторые противопоказания, выявить которые может специалист. Врачи рекомендуют придерживаться правил по приему медикаментов:

  • соблюдать индивидуально подобранный режим дозирования;
  • не подбирать лекарства самостоятельно;
  • при появлении прекращать прием антибиотиков.

К абсолютным противопоказаниям относят:

  • тяжелые заболевания органов пищеварения;
  • почечную или печеночную недостаточность;
  • сенную лихорадку;
  • повышенную чувствительность к компонентам антибиотиков;
  • мононуклеоз;
  • диатез аллергического типа.

Беременным, кормящим женщинам, детям и пожилым людям лучше начинать лечение с половинных доз. При отсутствии положительных результатов нужно сменить препарат. Любое недомогание, возникшее на фоне приема медикаментов, требует немедленного прекращения лечения и обращения в медицинское учреждение.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector