Антибиотики при хобл

Какой антибиотик при ХОБЛ выбрать

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – комплексное заболевание дыхательных путей, поражающее не только бронхи (как при обструктивном бронхите ), но также легочную ткань и сосуды. Происходящие изменения в структуре тканей дыхательных путей (упрощение, перерождение, деструкция) приводят к значительному снижению местного иммунитета. Больные ХОБЛ предрасположены к воспалительным заболеваниям бронхов и легких, вызываемыми различными бактериями. В периоды обострений показана антибиотикотерапия. Принципиальную важность имеет решение вопроса об антибиотике при ХОБЛ с наименьшими побочными эффектами.

Значение антибиотиков при ХОБЛ

В 50% обострения обструктивной болезни легких имеют бактериальную причину. Главные возбудители:

• Гемофильная палочка;
• пневмококк;
• моракселла.

Эти бактерии обитают в верхних дыхательных путях, на слизистых оболочках рта и носа у 80% людей. При нормальном иммунитете такое соседство не представляет опасности. Однако в результате его снижения бактерии активизируются и вызывают то или иное воспаление

У больных ХОБЛ резистентные способности дыхательных путей снижены. Достаточно обычного переохлаждения для того, чтобы хронический процесс перешел в стадию обострения.
Применяя антибиотики без назначения врача, следует помнить, что воспаление при ХОБЛ может быть вызвано, помимо бактерий, вирусами (30%) и неинфекционными причинами (20%). В первом случае требуется противовирусная терапия. Во втором – исключение курения, приема некоторых лекарственных средств. Однако и вирусы, и все другие причины в любом случае ведут к снижению местного иммунитета дыхательных путей и к активизации бактериальных возбудителей. Соответственно, на той или иной стадии потребуется антибактериальная терапия. Именно поэтому антибиотические средства являются основными препаратами при обострениях ХОБЛ.

Показания к назначению антибиотиков

Классические симптомы обострения хронической обструкции легких:

• Усиление одышки;
• усиление отделения мокроты;
• увеличение гнойной составляющей мокроты.

Антибиотикотерапия показана при наличии 2 признаков одновременно, а также при любом обострении, требующим искусственной вентиляции легких.

Виды антибиотиков при ХОБЛ

Группы антибиотиков и препараты, применяемые при воспалениях, приведены в таблице 1.

Таблица 1. Фармакологические группы антибиотиков и соответствующие препараты, применяемые при обострениях ХОБЛ.

Антибиотики при ХОБЛ: эффективная профилактика или неоправданный риск?

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) неизлечима, но существует ряд профилактических мер, препятствующих ее обострению. Антибиотики при ХОБЛ рассматриваются как одно средств, предупреждающих переход заболевания в острую фазу. Но насколько эффективной является профилактика ХОБЛ антибиотиками с позиций доказательной медицины? Ответ на этот вопрос – в свежем систематическом обзоре, опубликованном учеными Кокрейновского сотрудничества в октябре этого года.

Актуальность проблемы профилактики ХОБ

ХОБЛ – не только одно из наиболее распространенных респираторных заболеваний, но и одно из самых опасных: ожидается, что к 2020 году оно выйдет на третье место среди всех причин смертности. Типичные симптомы ХОБЛ в период обострения – ощущение нехватки воздуха, одышка и кашель с мокротой. Катализатором перехода заболевания в острую фазу являются, как правило, респираторные инфекции. Небольшой статистический экскурс:

• по данным на 2016 год ХОБЛ была диагностирована более чем у 250 млн. человек;
• от ХОБЛ ежегодно умирает более 3 млн. человек;
• 9 из 10 смертей от ХОБЛ случается в странах с низким и средним достатком (РФ попадает в этот список со всеми вытекающими…);
• в 80-90% случаев ХОБЛ развивается на фоне курения;
• смертность от ХОБЛ в 2,2 раза выше, чем от рака легких.

Периодически случающиеся эпизоды обострения длятся нескольких дней до нескольких недель. Приступы ХОБЛ ведут к дальнейшему ухудшению легочной функции, снижению трудоспособности вплоть до полной ее потери, возникновению потребности в экстренной медицинской помощи (в т.ч. стационарной) и даже к смерти. Эффективная профилактика обострений позволила бы затормозить патологический процесс в дыхательных путях и повысить качество жизни пациента. Целью ученых было установить, могут ли антибиотики при ХОБЛ предупреждать возникновение приступов и обеспечивать контроль за состоянием пациента.

Как проходило исследование

Критериям отбора соответствовало 14 рандомизированных контролированных исследований, в которых приняло участие в общей сложности 3932 человека. В этих исследованиях использовались три стратегии лечения ХОБЛ антибиотиками:

• ежедневный регулярный прием;
• интермиттирующая (три раза в неделю);
• пульсовая (пять дней подряд каждую восьмую неделю).

Антибиотики при ХОБЛ использовались следующие: азитромицин (Сумамед, Суитрокс), эритромицин (Зинерит), кларитромицин (Лекоклар, Клацид), рокситромицин (Рулид, Ромик), доксициклин (Юнидокс) и моксифлоксацин (Моксикум, Мегафлокс).

Средний возраст участников исследований – от 65 до 72 лет. Диагноз – ХОБЛ умеренной или тяжелой степени.

Антибиотики при ХОБЛ: не только можно, но и нужно!

Ученые установили, что прием антибиотиков при ХОБЛ значительно сокращает частоту приступов и повышает качество жизни пациента. У каждого восьмого участника исследования частота приступов была сведена к нулю.

Но не все стратегии антибиотикотерапии были одинаково эффективны. Было установлено, что интермиттирующая стратегия (регулярный прием препарата трижды в неделю) оказалась более эффективной, нежели пульсовая (прием пять дней подряд каждую восьмую неделю).

С другой стороны, лечение ХОБЛ антибиотиками не влияло на смертность, частоту госпитализаций и динамику постепенной потери легочной функции.

При всей эффективности использования антибиотиков при ХОБЛ, нельзя не отметить и ряд отрицательных моментов. Так, учитывая хронический характер ХОБЛ и ее фактическую неизлечимость, принимать антибиотики придется месяцами или годами. В свою очередь по мере увеличения продолжительности лечения с одной стороны возрастает риск побочных эффектов, с другой – развивается устойчивость к антибиотикам, т.е. препарат постепенно утрачивает свою эффективность. В этой связи при назначении лечения врач должен очень точно балансировать между предполагаемой эффективностью антибиотикотерапии и ее потенциальным вредом для конкретного пациента.

При подготовке статьи использованы данные Кокрейновского систематического обзора «Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease», авторы: D. J. Vollenweider, A. Frei, C. A. Steurer-Stey, J. Garcia-Aymerich, M. A. Puhan.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких: антибактериальная терапия

ХОЗЛ, или хроническое обструктивное заболевание легких – это заболевание, при котором наблюдаются периодически возникающие эпизоды обострения. Иногда его называют хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ). Для ХОЗЛ характерно медленно прогрессирующее течение. Именно острые состояния становятся причиной жалоб и обращений больных людей за медицинской помощью, госпитализацией, а также причиной летальных исходов.

Учащение обострений приводит к качественному снижению жизненного уровня и ухудшению болезненного состояния. К ухудшению картины заболевания приводит каждое отдельно взятое обострение, а это значит, что скорее может развиться легочная недостаточность. В тяжелых случаях обострение может закончиться смертью пациента.

Современная статистика показала, что практически 80% ХОЗЛ имеют инфекционную природу. При инфекционном ХОЗЛ наблюдается: ухудшение клинических симптомов, усиление бронхообструкции и снижение качественного уровня жизни. Так как ХОЗЛ является продолжением и результатом основного респираторного заболевания, то диагностика его будет состоять только из объективного исследования и анализа клинического течения. Именно этот комплекс исследований поможет точно определить как само заболевание, так и тяжесть его течения.

Прежде чем назначить антибактериальную терапию врач должен выявить основные и дополнительные симптомы обострения, такие как:

• Усиленный кашель;
• Усиление одышки;
• Выделение большого количества гнойной мокроты.

• Повышение температуры;
• Усиление хрипов свистящего характера;
• Повышение ЧД и ЧСС;
• Появление неприятных ощущений в грудной клетке.

Для клинической практики наличие гнойной мокроты является определяющим фактором в выявлении ХОЗЛ инфекционной природы.

Антибактериальная терапия при инфекционном ХОЗЛ

Для того, чтобы врач принял решение назначить антибиотик, в клинической картине пациента должно фигурировать как минимум два симптома. Но главное, чтобы среди них был симптом наличия гнойной мокроты. Важно понимать, что эффективность лечения заболевания связана с его этиологией. Неинфекционная природа не может стать причиной назначения антибиотиков. Подсчитано, что люди больные заболеванием ХОБЛ ежегодно переносят от одного до пяти обострений, что не только мешает нормальной жизни, то так же истощает экономическую сферу пациента.

Правила ведения пациентов с ХОЗЛ инфекционной природы

1. Выявление болезни;
2. Диагностика обострений;
3. Определение инфекционной природы обострений;
4. Определение правильности назначения АБ;
5. Выбор эффективного АБ;
6. Характеристика лечения;
7. Прогноз.

Бактериальный анализ мокроты пациента показывает наличие:

• Haemophilus influenzae;
• Streptococcus pneumoniae;
• Moraxella catarrhalis;
• Haemophilus parainfluenzae;
• Staphylococcus aureus;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Enterobacteriaceae.

Важно отметить, что при диагностике ХОЗЛ, выявление этиологических причин в каждом третьем случае остается безрезультатным. В таком случае может приниматься решении о присвоении данному случаю неинфекционного статуса.

Факторы, которые следует учитывать при назначении АБ

1. Антимикробную активность АБ;
2. Фармакокинетику;
3. Фармакодинамику;
4. Региональную устойчивость возбудителя;
5. Степень обострения;
6. Доказанную эффективность АБ;
7. Безопасность;
8. Дозирование.

Назначается АБ эмпирически, без определения возбудителя, но с учетом воздействия на вышеперечисленные микроорганизмы. Чем раньше назначается антибиотик, тем быстрее происходит выздоровление и снижается риск госпитализации.

Группы АБ, рекомендуемые при лечении ХОЗЛ

Их на сегодняшний день три

1. ?-лактамы. Амоксициллин, пероральные цефалоспорины второго поколения, клавуланат.
2. Макролиды (кларитромицин, азитромицин);
3. Фторхинололы.

Обострение ХОБЛ тяжёлой степени у пациентов старше 65 лет при учете того, что рецидивы заболевания наблюдаются не более 4 раз в год, принято лечить амоксициллином или макролидами. Альтернативой им могут стать респираторные фторхинолоны.

Легкое течение предполагает прием макролидов или амоксициллина. Высокая биодоступность и способность к накоплению и пролонгированное действие делают эти препараты достаточно эффективным способом лечения ХОЗЛ. Но следует выделить Кларитромецин, который обладает множеством преимуществ по сравнению с другими АБ. Назначают кларитромицин на пять семь дней с регулярностью приема одна таблетка в сутки.

Существуют некоторые преимущества макролидов над ?-лактамами:

• Активность в отношении внутриклеточных возбудителей;
• Макролиды не имеют перекрестных аллергических реакций с препаратами, в составе которых есть ?-лактамное кольцо. Это дает возможным прием макролидов лицам, страдающим аллергией на ?-лактамные АБ.

Последнее время появилась тенденция применения коротких антибактериальных курсов. Это позволяет уменьшить риск развития побочных действий, устойчивость организма к препарату и, конечно, финансовые затраты.

Тяжёлой степени ХОБЛ требует назначения защищенных аминопенициллинов, респираторных фторхинолонов или цефалоспоринов II поколения.

Крайне тяжелая форма ХОЗЛ лечиться фторхинолон II поколения с двойным механизмом действия (ципрофлоксацин). Это один из самых эффективных антибактериальных препаратов применяемых при лечении данной формы заболевания ХОЗЛ.