Антибиотики при инфекции мочевыводящих путей

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

Л.С. Страчунский, А.Н. Шевелев

Эпидемиология

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из наиболее распространенных бактериальных инфекций у детей. Они развиваются у 1-5% детей и нередко протекают бессимптомно. В возрасте до 1 года ИМП чаще развиваются у мальчиков, что связано с наличием врожденных аномалий мочевыводящей системы. В возрасте от 2 до 15 лет преобладают девочки в соотношении 6:1.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

Чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России отмечается высокая частота резистентности внебольничных штаммов Е.coli, выделенных у взрослых, к ампициллину (33%) и ко-тримоксазолу (18%). Резистентность к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 3-6%. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3%.

Данные по чувствительности возбудителей ИМП у детей в России носят противоречивый и неполный характер, что связано с проблемами определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. В конце 2000 г. будут подведены результаты первого в России многоцентрового исследования возбудителей ИМП у детей АРМИД-2000, которое проводится в соответствие с международными стандартами.

Выбор антибиотиков

Антибиотики назначают в подавляющем большинстве случаев эмпирически, основываясь на локальных данных по чувствительности уропатогенов.

При среднетяжелом и тяжелом течении пиелонефрита у детей рекомендуется госпитализация. Детям противопоказано назначение фторхинолонов, ко-тримоксазола в первые 2 мес. жизни. В избранных случаях при осложненных пиелонефритах, обусловленных Р.aeruginosa или полирезистентными грамотрицательными возбудителями допускается назначение фторхинолонов у детей.

Учитывая, что пиелонефрит у детей, особенно у мальчиков, развивается на фоне аномалий развития, решающим фактором, определяющим эффективность терапии, является хирургическое вмешательство.

Путь введения антибиотиков

При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами.

При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального введения и затем, по мере улучшения состояния переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

Длительность терапии

При остром цистите – 7 дней. Терапия одной дозой у детей не рекомендуется ввиду частого развития рецидивов.
При остром пиелонефрите – не менее 14 дней.

Профилактика рецидивов

Пациентам с рецидивами ИМП (>3 мес в течение года) назначается нитрофурантоин в дозе 1-2 мг/кг/сут в течение 6-12 месяцев. Если в течение периода профилактики эпизоды инфекции не возникают, то лечение прекращается. В противном случае, оно возобновляется вновь.

Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии

  • Выбор препарата без учета спектра активности антибиотика, особенностей его фармакокинетики, нежелательных лекарственных реакций (НЛР).

При острой ИМП у детей не следует назначать цефалоспорины I поколения, так как они имеют недостаточно высокую активность в отношении грамотрицательной флоры.

Назначение при пиелонефрите нитрофурантоина, нитроксолина, пипемидовой кислоты нецелесообразно в связи с тем, что препараты не создают терапевтических концентраций в паренхиме почек.

Ко-тримоксазол и ампициллин не могут быть рекомендованы для лечения инфекций МВП из-за высокой резистентности к ним E.coli, а ко-тримоксазол ещё из-за высокого риска развития тяжелых НЛР (синдромы Стивенсона-Джонсона и Лайелла).

Фторхинолоны вследствие риска развития хондропатии у детей как правило не применяются. Исключением является выделение из мочи уропатогенов, устойчивых к другим антибиотикам.

Использование фитопрепаратов с лечебной и профилактической целью при ИМП у детей в контролируемых клинических исследованиях не доказано.

  • Неверный путь и кратность введения препарата

В/м введение гентамицина при остром цистите или нетяжелом пиелонефрите при наличии эффективных пероральных антибиотиков (амоксициллин/клавуланат); парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях; назначение аминогликозидов 3 раза в сутки при равной эффективности и безопасности однократного введения.

Увеличение продолжительности терапии при остром цистите существенно не влияет на эффективность, но увеличивает риск НЛР.

С другой стороны антибиотикотерапия должна продолжаться минимум 7 дней. Недопустимо использование у детей терапии одной дозой.

Лекарства при инфекции мочеполовой системы: когда и какие применяются

Самыми распространенными жалобами на приеме у уролога от пациентов являются мочеполовые инфекции, которые могут возникнуть у любой возрастной категории по разным причинам.

Бактериальной инфекции органов системы мочевыделения сопутствует болезненный дискомфорт, а несвоевременная терапия может привести к хронической форме заболевания.

Для лечения таких патологий в медицинской практике обычно используются антибиотики, способные в короткие сроки избавить пациента от инфекции при воспалении мочеполовой системы быстро и эффективно.

Применение антибактериальных средств при МПИ

В норме урина здорового человека почти стерильна. Однако уретральный тракт обладает своей собственной флорой на слизистой оболочке, поэтому присутствие патогенных организмов в мочевой жидкости (бессимптомная бактериурия) фиксируется часто.

Данное состояние никак себя не проявляет и лечение обычно не требуется, за исключением беременных женщин, маленьких детей и больных иммуннодефицитом.

Если анализ показал целые колонии кишечной палочки в урине, то антибиотикотерапия обязательна. При этом болезнь обладает характерными симптомами и протекает в хронической, либо острой форме. Также показано лечение антибактериальными средствами длительными курсами в малых дозировках в качестве профилактики рецидивов.

Далее предоставлены схемы лечения антибиотиками инфекций мочеполовой сферы для обоих полов, а также для детей.

Пиелонефрит

Пациентам с патологиями легкой и средней стадии назначают пероральный прием фторхинолонов(к примеру, Зофлокс 200-400 мг 2 раза в день), ингибиторозащищенный Амоксициллин, в качестве альтернативы цефалоспорины.

Цистит и уретрит

Цистит и воспаление в уретральном канале обычно протекают синхронно, поэтому антибактериальные средства используются одинаковые.

Дополнительная информация

При осложненном и тяжелом протекании патологического состояния необходима обязательная госпитализация. В условиях стационара назначается специальная схема лечения препаратами посредством парентерального способа. Следует учитывать, что у сильного пола любая форма мочеполовой инфекции является осложненной.

При легком протекании болезни лечение проходит амбулаторно, при этом врач выписывает лекарственные средства для приема внутрь. Допустимо применение травяных настоев, отваров в качестве дополнительной терапии по рекомендации доктора.

Антибиотики широкого спектра действия в терапии МПИ

Современные антибактериальные средства классифицируются на несколько видов, обладающих бактериостатическим или бактерицидным воздействием на патогенную микрофлору. Кроме того, препараты подразделяют на антибиотики широкого и узкого спектра действия. Последние часто используются при лечении МПИ.

Пенициллины

Для лечения могут применяться полусинтетические, ингибиторозащищенные, комбинированные лекарства, пенициллинового ряда

  1. Ампициллин – средство для приема внутрь и парентерального использования. Действует разрушающе на инфекционную клетку.
  2. Амоксициллин – механизм действия и итоговый результат схож с предыдущим препаратом, отличается высокой устойчивостью к кислой среде желудка. Аналоги: Флемоксин Солютаб, Хиконцил.

Цефалоспорины

Данный вид отличается от пенициллиновой группы высокой устойчивостью к ферментам, продуцируемым патогенными микроорганизмами. Препараты цефалоспоринового типа назначаются обои полам. Противопоказания: женщины в положении, период лактации. В перечень распространенных терапевтических средств МПИ входят:

  1. Цефалексин – средство против воспаления.
  2. Цеклор – 2 поколение цефалоспоринов, предназначен для приема внутрь.
  3. Зиннат – предоставлен в разных формах, низкотоксичен, безопасен для детей-грудничков.
  4. Цефтриаксон – гранулы для раствора, который в дальнейшем вводится парентерально.
  5. Цефобид – 3 поколение цефалоспоринов, вводится в/в, в/м.
  6. Максипим – относится к 4 поколению, метод применения парентеральный.

Фторхинолоны

Антибиотики этой группы являются самыми эффективными при инфекциях мочеполовой сферы, наделены бактерицидным действием. Однако имеются серьезные минусы: токсичность, негативное воздействие на соединительную ткань, способны проникать в грудное молоко и проходить через плаценту. По этим причинам не назначаются беременным, кормящим женщинам, детям до 18 лет, пациентам с тендинитом. Могут назначаться при микоплазме.

К ним относятся:

  1. Ципрофлоксацин. Отлично усваивается в организме, избавляет от болезненных симптомов.
  2. Офлоксин. Обладает большим спектром действия, за счет чего применяется не только в урологии.
  3. Нолицин.
  4. Пефлоксацин.

Аминогликозиды

Вид лекарственных средств для парентерального введения в организм, обладающих бактерицидным механизмом действия. Антибиотки-аминогликозиды применяются по усмотрению врача, так как оказывают токсическое действие на почки, негативно воздействуют на вестибулярный аппарат, слух. Противопоказаны женщинам в положении и кормящим мамам.

  1. Гентамицин – препарат 2 поколения аминогликозидов, плохо всасывается желудочно-кишечным трактов, по этой причине вводится в/в, в/м.
  2. Нетромицин – аналогичен предыдущему лекарству.
  3. Амикацин – довльно эффективен при лечении осложненных МПИ.

Нитрофураны

Группа антибиотиков бактериостатического действия, проявляющегося к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам. Одна из особенностей – практически полное отсутствие резистентности у возбудителей. В качестве лечения могут быть назначен Фурадонин. Он противопоказан при беременности, лактации, однако возможен прием детьми, после 2 месяцев со дня рождения.

Противовирусные препараты

Эта группа лекарств направлена на подавление вирусов:

  1. Противогерпетические медикаменты – Ацикловир, Пенцикловир.
  2. Интерфероны – Виферон, Кипферон.
  3. Другие препараты – Орвирем, Репенза, Арбидол.
Читать еще:  Антибиотики при кишечной инфекции

Противогрибковые препараты

Для лечения МПИ используются 2 типа противогрибковых средств:

  1. Системные азолы, подавляющие активность грибов – Флуконазол, Дифлюкан, Флюкостат.
  2. Противогрибковые антибиотики – Нистатин, Леворин, Амфотерицин.

Противопротозойные

Антибиотики этой группы способствуют подавлению болезнетворных микроорганизмов. В лечении МПИ чаще назначается Метронидазол. Довольно эффективен при трихомониазе.

Антисептики, применяемые для профилактики инфекций, передающихся половым путем:

  1. На йодовой основе – Бетадин в форме раствора или суппозиториев.
  2. Препараты с хлоросодержащей основой – раствор хлоргексидина, Мирамистин в форме геля, жидкости, свечей.
  3. Средства на основе гибитана – Гексикон в свечах, растворе.

Прочие антибиотики при лечении инфекций мочеполовой системы

Отдельного внимания заслуживает препарат Монурал. Он не относится ни к одной из вышеописанных групп и является универсальным при развитии воспалительного процесса в мочеполовой сфере у женщин. При неосложненном протекании МПИ антибиотик назначается однократно. Медикамент не запрещен при беременности, также разрешено для лечения детей с 5 лет.

Препараты для лечения мочеполовой системы женщин

Инфекции мочеполовой системы у женщин могут вызвать следующие заболевания (наиболее частые): патологии придатков и яичников, двустороннее воспаление маточных труб, вагинит. Для каждого из них используются определенная схема лечения с использованием антибиотиков, антисептиков, обезболивающих и поддерживаемых флору и иммунитет средств.

Антибиотики при патологии яичников и придатков:

  • Метронидазол;
  • Тетрациклин;
  • Ко-тримоксазол;
  • Комбинация Гентамицина с Цефотаксимом, Тетрациклина и Норсульфазола.

Антибиотикотерапия при двустороннем воспалении маточных труб:

Противогрибковые и противовоспалительные антибактериальные средства широкого спектра действия, назначаемые при вагините:

Антибиотики для лечения мочеполовой системы у мужчин

У мужчин патогенные микроорганизмы также могут вызвать определенные патологии, для которых применяются конкретные антибактериальные средства:

  1. Простатит – Цефтриаксон, Левофлоксацин, Доксициклин.
  2. Патология семенных пузырьков – Эритромицин, Метациклин, Макропен.
  3. Заболевание придатков яичек – Левофлоксацин, Миноциклин, Доксициклин.
  4. Баланопостит – антибиотикотерапия составляется, исходя из присутствующего вида возбудителя. Противогрибковые средства для местного применения – Кандид, Клотримазол. Антибиотики широкого спектра действия – Левомеколь (основа левомицетин и метилурацил).

Растительные уроантисептики

В урологической практике врачи могут назначить уроантисептики как в качестве основной терапии, так и в роли вспомогательного лечения.

Канефрон зарекомендовавшее себя средство среди медиков и пациентов. Основное действие направлено на снятие воспаления, уничтожение микробов, также обладает мочегонным эффектом.

В состав препарата входит плоды шиповника, розмарин, трава золототысячника. Применяется внутрь в виде драже или сиропа.

Фитолизин – способен вывести из уретры болезнетворные микроорганизмы, облегчает выход конкрементов, снимает воспаление. В состав препарата входит много растительных экстрактов и эфирных масел, выпускается средство в форме пасты для приготовления раствора.

Растительный уроантисептик, производится в форме капель и капсул, актуален при цистите. Состав: экстракт хмельных шишек, семян моркови, эфирные масла.

Лекарства для купирования симптомов воспаления мочеполовой системы: спазмолитики и диуретики

Лечение воспаления мочевыводящих трактов целесообразно начинать с медикаментов, купирующих воспаление, при этом восстанавливающих деятельность путей мочевыведения. Для этих целей используются спазмолитики и диуретики.

Спазмолитики

Способны устранить болевой синдром, улучшить отток урины. К наиболее распространенным медикаментам относятся:

  • Папаверин;
  • Но-шпа;
  • Бенциклан;
  • Дротаверин;
  • Канефрон;
  • Ибупрофен;
  • Кетаноф;
  • Баралгин.

Мочегонные средства для вывода жидкости из организма. Используются с осторожностью, поскольку могут привести к почечной недостаточности, осложнить протекание болезни. Основые медикаментозные средства при МПИ:

На сегодняшний день медицина способна быстро и безболезненно помочь в терапииинфекции в мочеполовой системе, используя антибактериальные средства. Для этого лишь необходимо вовремя обратиться к врачу и пройти необходимые обследования, на основе которых будет составлена грамотная схема лечения.

Антибиотики при инфекциях мочевыводящих путей: выбор с учётом возбудителя

Любовь Александровна Синякова
Д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО, врач-уролог высшей квалификационной категории

В 2015 году планируется пересмотр национальных рекомендаций «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов».
Об ожидаемых изменениях, новых данных и том, чем должны руководствоваться урологи, УС рассказала проф. Л.А. Синякова.

УС: Какими данными должны пользоваться урологи, сталкиваясь с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП)?

ЛС: Новых российских данных о распространенности резистентных штаммов не существует, все современные отечественные рекомендации основаны на результатах последнего российского исследования — «ДАРМИС», 2010-2011.

Согласно «ДАРМИС», E. сoli присутствует в 63,5 % наблюдений, и резистентность к ампициллину составляет 41 %, а к ко-тримоксазолу 23 %. В странах Европы, Азии, Африки и Северной Америки резистентность всех уропатогенов к ципрофлоксацину, ко-тримоксазолу, ампициллину составляет в среднем 50 %, к цефалоспоринам — 30-40 %; резистентность к карбапенемам остается на уровне примерно 10 %. Среди пероральных препаратов наибольшей активностью в отношении E. coli обладает фосфомицина трометамол (98,4 %), фуразидин калия (95,7 %), нитрофурантоин (94,1 %) и цефалоспорины III поколения (цефтибутен и цефиксим).

Данные региональных и зарубежных исследований подтверждают нарастающую резиситентность E. coli и других грам- отрицательных уропатогенов к ампициллину триметоприму, фторхинолонам и цефалоспо- ринам, что должно быть учтено при лечении неосложненных ИМП.

Национальные рекомендации Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов, переизданные в 2014 году, будут ежегодно пересматриваться. И в 2015 году мы планируем переиздать рекомендации с учетом новых данных по резистентности возбудителей, в том числе о распространенности продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра.

УС: Есть ли какая-та интрига или особые ожидания в отношении обновленных рекомендаций?

ЛС: Никакой интриги не существует, экстраординарных данных нет. Единственное, что могу сказать, — нарастает резистентность к фторхинолонам, поэтому мы подтвердим, что применение этих препаратов должно быть ограничено, особенно у женщин с острыми циститами. Будет также подчеркнуто, что для больных рецидивирующими циститами, чтобы не усугублять проблему с резистентностью, необходимо делать выбор с учётом выделенного возбудителя; так же должно быть ограничено использование препаратов, способствующих распространению резистентных штаммов, в первую очередь — цефалоспоринов третьей генерации.

УС: Как часто урологи не знают, с каким возбудителем связано заболевание, насколько актуальна эта проблема для отечественных клиницистов?

ЛС: Такая проблема существует не только в России. У больных рецидивирующими инфекциями возбудители выделяются примерно в 50 % случаев, что вовсе не означает отсутствие инфекции. Во-первых, возбудитель может не расти на обычных питательных средах. Во-вторых, под маской циститов могут протекать абсолютно другие заболевания.

Хочу обратить внимание, что только в половине случаев при наличии одних и тех же симптомов, в т. ч. учащенного болезненного мочеиспускания, действительно выявляется цистит — у остальных же пациентов эти жалобы могут быть связаны с наличием других заболеваний, например, гиперактивного мочевого пузыря или интерстициального цистита.

Симптоматика, схожая с циститом, может быть связана с воспалительными гинекологическими заболеваниями, дисбиозом влагалища, ИППП, в том числе вирусными.

Так же необходимо помнить, что рецидивирующие ИМП предполагают наличие двух обострений в течение 6 мес или трех в течение года. Если у женщины больше обострений, это означает, что есть иная проблема, решить которую с помощью антибактериальной терапии невозможно.
В таком случае пациентка нуждается в тщательном обследовании для выявления истинной причины — стоит обратить внимание на гормональный фон и необходимость проведения заместительной терапии, количество остаточной мочи, вероятность наличия пролапса и так далее.

Я считаю, что проблема рецидивирующих циститов — это не столько вопрос выбора препарата, сколько адекватной диагностики.

ИМП у беременных: выбор эмпирической терапии в каждом триместре

В 2014 году опубликованы данные ретроспективного исследования по бактериальному профилю и противомикробной терапии среди беременных женщин (Unlu B.S., et al., Ginecol Pol.) В исследование было включено более 700 пациенток, которым в каждом из триместров потребовалась госпитализация в связи с ИМП.

E. coli оказалась наиболее распространенной бактерией, выделенной всего в 82,2 % случаев госпитализации. Следующим по распространенности оказались Klebsiella spp., выделенные в 11,2 % случаев. При анализе по подгруппам E. coli оказалась возбудителем ИМП в 86 %, 82,2 % и 79,5 % случаев госпитализации в каждом из триместров соответственно. Для Klebsiella spp. распространенность по триместрам составила 9 %, 11,6 % и 12,2 % соответственно.

Enterococcus spp. были изолированы как третий микробный агент, выделяемый в каждом триместре — всего в 5,7 % случаев госпитализации.

Основные возбудители ИМП оказались чувствительными к фосфомицину трометамолу: активность препарата в отношении E. coli составила 98-99 %, в отношении Klebsiella spp. 88-89 %. Наиболее эффективным антибактериальным препаратом в отношении Enterococcus spp. оказался нитрофурантоин — чувствительность патогена в каждом триместре составила 93-100 %.

«Мы продемонстрировали высокую распространенность E. coli и Klebsiella spp. среди беременных женщин с ИМП в каждом триместре, — подводят итог исследования авторы статьи Urinary tract infection in pregnant population, which empirical antimicrobial agent should be specified in each of the three trimesters? — Мы рассматриваем фосфомицина трометамол в качестве наиболее адекватной терапии первой линии, благодаря его высокой активности к уропатогенам, простоте и безопасности применения».

Читать еще:  Антибиотики для собак при гнойных ранах

УС: Позволяет ли хорошая диагностика излечить рецидивирующие циститы?

ЛС: Нет, и это вторая сторона вопроса: задача уролога при рецидивирующих ИМП — увеличить безрецидивный период. Чаще всего мы назначаем антибиотики, что способствует росту резистентности возбудителей, провоцирует дисбактериоз и дисбиоз влагалища. Поэтому стоит вопрос о том, чтобы во время одного из эпизодов цистита применять не антибиотики, а препараты с другими механизмами действия. Но такая тактика справедлива только при рецидивирующей инфекции, при остром же цистите нам необходимо избавить пациентку от симптомов болезни, устранив возбудителя — т. е. никаких других вариантов, кроме адекватной антибактериальной терапии, применяться не должно.

УС: Какие препараты могут быть альтернативой антибиотикам во время одного из эпизодов рецидивирующего цистита?

ЛС: В 2010 году проведено исследование по изучению эффективности ципрофлоксацина в сравнении с нестероидным противовоспалительным препаратом — ибупрофеном. Оказалось, что на четвертый и седьмой день у женщин с обострением рецидивирующего цистита клиническая эффективность была аналогичной или даже несколько выше при применении нестероидного противовоспалительного препарата, то же было и на седьмой день. Поэтому во время одного из обострений мы можем использовать и этот препарат.

Международное сообщество считает, что мы имеем право начать лечение одного из обострений рецидивирующего цистита растительным препаратом Канефрон. Если в течение двух дней выраженность симптомов не уменьшается, то необходимо обсуждать вопрос о применении антибактериальной терапии.

УС: С какими биологическими особенностями возбудителя связана сложность лечения рецидивирующих ИМП?

ЛС: Уропатогенные штаммы E. coli очень часто образуют сообщество — биоплёнки, биофильмы. Ранее считалось, что биоплёнки формируются только на инородных телах — камнях в мочевых путях, катетерах, дренажах и т. д. Теперь мы знаем, что эти ассоциации могут формироваться и на слизистых мочевых путей, особенно на фоне урогенитальных инфекций, когда нарушен защитный слой мочевого пузыря.

Часто мы не имеем эффекта от антибактериальной терапии именно из-за биопленок. Дело в том, что часть препаратов, применяемых для лечения рецидивирующих ИМП, действует только на планктонные формы бактерий, не проникая внутрь биоплёнок.

Это способствует рецидиву инфекций, так как периодически возбудитель выходит из этих сообществ, вызывая очередное обострение. Учитывая эти биологические особенности, предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим проникающими способностями внутрь биоплёнок.

В настоящее время у нас есть информация о двух группах препаратов, способных воздействовать на возбудителя в сообществе, — это фторхинолоны и фосфомицина трометамол. Однако, как было отмечено выше, из-за высокой резистентности E. coli к фторхинолонам мы вынуждены ограничить их применение.

УС: Каковы первичные причины рецидивов?

ЛС: Одна из основных — это предшествующая неадекватная антибактериальная терапия: примерно в 40 % случаев пациенты не обращаются за помощью к врачам. В этой группе больных наиболее часто появляются рецидивы, так как они либо применяют неэффективную антибактериальную терапию, либо избавляются от симптомов заболевания, используя общие процедуры, в результате чего на фоне «излечения» возбудитель остается сохранным.

УС: Какие приемы профилактики рецидивирующих инфекций рекомендованы научным сообществом и наиболее целесообразны?

ЛС: В составе комплексной терапии возможно применение эстрогенов, которые у определенной группы пациенток, в постменопаузе или при приеме гормональных контрацептивов, создают благоприятный фон для более эффективных методов лечения.
Возможно применение препаратов клюквы.
В отношении этого подхода проведено достаточно много исследований и имеется адекватная доказательная база. Однако эффективны препараты, содержащие необходимое количество активного вещества — проантоцианидина А (ПАЦ). Согласно рекомендациям EAU, для повседневной практики достаточно принимать препарат, содержащий 36 мг ПАЦ. Поэтому для комплексного лечения и профилактики ИМП можно принимать препарат Монурель (Замбон), в отношении которого доказано достоверное снижение адгезии возбудителей ИМП к эпителию мочевых путей.

Наибольшую доказательную базу имеют иммунологически активные препараты, в отечественной практике — Уро-Ваксом. Он повышает защитные свойства слизистых оболочек мочевых путей и хорошо переносится, примерно у половины пациентов снижает лейкоцитурию и бактериурию, являясь препаратом выбора для профилактики рецидивирующих циститов.

Другой подход, активно позиционируемый в Европе — это использование длительной низкодозной антибактериальной терапии, в отношении которой нет консенсуса. Длительное применение низкодозной антибактериальной терапии приводит к росту резистентности возбудителей, аллергическим реакциям, дисбактериозу и дисбиозу влагалища, и, что самое главное, после окончания указанной терапии примерно у половины больных в течение 3-4 мес возникают рецидивы заболевания.

УС: Каковы возможности применения фосфомицина трометамола как препарата с наибольшей активностью по отношению к E. coli?

ЛС: Использование фосфомицина трометамола, как и других препаратов при рецидивирующих инфекциях, рекомендовано полными курсовыми дозами — одна упаковка препарата (3 г) один раз в десять дней на протяжении трех месяцев. Эта рекомендация должна быть выполнена, если установлен диагноз рецидивирующий цистит, обострение; исключены ИППП и вирусные инфекции, как причина развития уретрита. После завершения трехмесячного курса мы должны начать противорецидивное лечение, в том числе патогенетическое лечение — внутрипузырные инстилляции для восстановления гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря.

УС: Есть ли какие-то разногласия в отношении фосфомицина трометамола?

ЛС: Нет, по этому вопросу консенсус достигнут — доказательная база достаточная и рекомендация абсолютно обоснованна.
В 2014 году опубликован ряд работ, в которых подтверждена высокая эффективность фосфомицина в отношении наиболее распространенных уропатогенов и продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра.

УС: Обострение рецидивирующего цистита наиболее вероятно при беременности. Какими должны быть действия врача?

ЛС: Действительно, каждая 10-я беременная страдает той или иной ИМП, в 20-40 % случаев развивается острый пиелонефрит во втором и третьем триместре. Эта проблема наиболее распространена среди женщин, столкнувшихся с ИМП до беременности и должным образом не подготовленных к ней.

При появлении клинических признаков ИМП у беременной женщины требуется антибактериальная терапия, так как нарушения уродинамики опасны не только для здоровья, но и для жизни матери и будущего ребёнка.

У беременных могут быть использованы препараты, которые по классификации FDA относятся к группе «В», т. е. пенициллинов, цефалоспоринов, некоторых макролидов. Фосфомицина трометамол исследовался в том числе и у беременных женщин и включен в список «В». Нитрофурантоин — единственный препарат из группы нитрофуранов для лечения неосложненных ИНМП во втором триместре беременности.

Перечисленные препараты безопасны, разрешены и могут применяться по показаниям, начиная со второго триместра беременности.

УС: Каковы ваши ожидания в наступающем году?

ЛС: У нас запланировано и проводится ряд научных работ и исследований, результаты которых, в том числе по проблеме лечения ИМП, подготовлены к публикации. Надеюсь, что благодаря активной научной и просветительской работе, со временем часть проблем, связанных с диагностикой и лечением ИМП, будет решена.

Подготовила Алла Солодова

Обзор 5 групп антибиотиков для лечения мочеполовой системы у мужчин и женщин

Одним из наиболее распространённых поводов для обращения к урологу на сегодняшний день являются мочеполовые инфекции (МПИ), которые не следует путать с ИППП. Последние передаются половым путём, в то время как МПИ диагностируются в любом возрасте и возникают по другим причинам.

Бактериальное поражение органов выделительной системы сопровождается сильным дискомфортом – болями, жжением, частыми позывами опорожнить мочевой пузырь, выделением патологического секрета из уретры. При тяжелом течении инфекции возможно развитие интенсивной лихорадочной и интоксикационной симптоматики.

Оптимальный вариант лечения – применение современных антибиотиков, которые позволяют избавиться от патологии быстро и без осложнений.

Что такое МПИ?

К мочеполовым инфекциям относятся несколько типов воспалительных процессов в мочевыделительной системе, включающей в себя почки с мочеточниками (они образуют верхние отделы МВП), а также мочевой пузырь и уретру (нижние отделы):

  • Пиелонефрит– воспаление паренхимы и чашечно-лоханочной системы почек, сопровождающееся болезненными ощущениями в пояснице различной интенсивности, а так же выраженной интоксикационной и лихорадочной симптоматикой (вялость, слабость, тошнота, озноб, мышечные и суставные боли, и т.д.).
  • Цистит– воспалительный процесс в мочевом пузыре, симптомами которого служат частые позывы к мочеиспусканию с сопутствующим ощущением неполного опорожнения, резкие боли, иногда кровь в моче.
  • Уретрит – поражение уретры (так называется мочеиспускательный канал) болезнетворными микроорганизмами, при котором в моче появляются гнойные выделения, а мочеиспускание становится болезненным. Также отмечается постоянное жжение в уретре, сухость и рези.

Причин у инфекций мочевыводящих путей может быть несколько. Помимо механических повреждений, патология возникает на фоне переохлаждения и снижения иммунитета, когда активизируется условно-патогенная микрофлора. Кроме того, часто инфицирование происходит вследствие несоблюдения личной гигиены, когда бактерии попадают в уретру из промежности. Женщины болеют гораздо чаще мужчин практически в любом возрасте (исключение – пожилые люди).

Антибиотики в лечении МПИ

В подавляющем большинстве случаев инфекция имеет бактериальную природу. Самым распространённым возбудителем является представитель энтеробактерий – кишечная палочка, которая выявляется у 95% пациентов. Реже встречаются S.saprophyticus, протей, клебсиеллы, энтеро- и стрептококки.

Читать еще:  Антибиотик при отравлении у детей

Также часто заболевание вызывается смешанной флорой (ассоциация из нескольких бактериальных возбудителей).

Таким образом, ещё до лабораторных исследований оптимальным вариантом при инфекциях мочеполовой системы будет лечение антибиотиками широкого спектра.

Современные антибактериальные препараты подразделяются на несколько групп, каждая из которых обладает особым механизмом бактерицидного или бактериостатического действия. Некоторые лекарства характеризуются узким спектром противомикробной активности, то есть губительно воздействуют на ограниченное число разновидностей бактерий, а другие (широкого спектра) предназначены для борьбы с разными типами возбудителей. Именно антибиотики второй группы применяются для лечения инфекций мочевыводящих путей.

Пенициллины

Первые из открытых человеком АБП довольно долго были практически универсальным средством антибиотикотерапии. Однако с течением времени патогенные микроорганизмы мутировали и создали специфические системы защиты, что потребовало усовершенствования медпрепаратов.

На данный момент природные пенициллины практически утратили свою клиническую значимость, и вместо них используются полусинтетические, комбинированные и ингибиторзащищённые антибиотики пенициллинового ряда.

Мочеполовые инфекции лечатся следующими препаратами данного ряда:

  • Ампициллин ®. Полусинтетический препарат для перорального и парентерального применения, действующий бактерицидно за счёт блокирования биосинтеза клеточной стенки. Характеризуется довольно высокой биодоступностью и низкой токсичностью. Особенно активен в отношении протея, клебсиелл и кишечной палочки. С целью повышения устойчивости к бета-лактамазам назначают также комбинированное средство Ампициллин/Сульбактам ® .
  • Амоксициллин ®. По спектру антимикробного действия и эффективности схож с предыдущим АБП, однако отличается повышенной кислотоустойчивостью (не разрушается в кислой желудочной среде). Используются и его аналоги Флемоксин Солютаб ® и Хиконцил ® , а также комбинированные антибиотики для лечения мочеполовой системы (с клавулановой кислотой) – Амоксициллин/Клавуланат ® , Аугментин ® , Амоксиклав ® , Флемоклав Солютаб ® .

Последние исследования выявили высокий уровень резистентности уропатогенов к ампициллину и его аналогам.

Например, чувствительность кишечной палочки составляет чуть более 60%, что свидетельствует о низкой эффективности антибиотикотерапии и необходимости применения АБП других групп. По той же причине практически не используется в урологической практике и антибиотик-сульфаниламид Ко-тримоксазол ® (Бисептол ® ).

Последние исследования выявили высокий уровень резистентности уропатогенов к ампициллину ® и его аналогам.

Цефалоспорины

Ещё одна группа бета-лактамов со сходным действием, отличающаяся от пенициллинов повышенной устойчивостью к разрушительному воздействию продуцируемых патогенной флорой ферментов. Существует несколько поколений этих медпрепаратов, причём большинство из них предназначены для парентерального введения. Из этого ряда используются следующие антибиотики для лечения мочеполовой системы у мужчин и женщин:

  • Цефалексин ® . Эффективное лекарство от воспалений всех органов мочеполовой сферы для приёма внутрь с минимальным списком противопоказаний.
  • Цефаклор ® (Цеклор ® , Альфацет ® , Тарацеф ® ). Относится ко второму поколению цефалоспоринов и тоже применяется перорально.
  • Цефуроксим ® и его аналоги Зинацеф ® и Зиннат ® . Выпускаются в нескольких лекарственных формах. Могут назначаться даже детям первых месяцев жизни ввиду низкой токсичности.
  • Цефтриаксон ® . Продаётся в виде порошка для приготовления раствора, который вводится парентерально. Заменителями являются Лендацин ® и Роцефин ® .
  • Цефоперазон ® (Цефобид ® ). Представитель третьего поколения цефалоспоринов, который при мочеполовых инфекциях назначается внутривенно или внутримышечно.
  • Цефепим ® (Максипим ® ). Четвёртое поколение антибиотиков данной группы для парентерального применения.

Перечисленные препараты широко применяются в урологии, однако некоторые из них противопоказаны беременным и кормящим.

Фторхинолоны

Самая эффективные на сегодняшний день антибиотики при мочеполовых инфекциях у мужчин и женщин. Это мощные синтетические лекарственные средства бактерицидного действия (гибель микроорганизмов происходит за счёт нарушения синтеза ДНК и разрушения клеточной стенки). Относятся к высокотоксичным антибактериальным средствам. Плохо переносятся пациентам и часто вызывают нежелательные эффекты от проводимой терапии.

Противопоказаны пациентам с индивидуальной непереносимостью фторхинолонов, пациентам с патологиями ЦНС, эпилепсией, лицам с патологиями почек и печени, беременны, кормящим грудью, а также пациентам младше 18-ти лет.

  • Ципрофлоксацин ® . Принимается внутрь либо парентерально, хорошо усваивается и быстро устраняет болезненные симптомы. Имеет несколько аналогов, в том числе Ципробай ® и Ципринол ® .
  • Офлоксацин ® (Офлоксин ® , Таривид ® ). Антибиотик-фторхинолон, широко использующийся не только в урологической практике благодаря эффективности и широкому спектру противомикробного действия.
  • Норфлоксацин ® (Нолицин ® ). Ещё одно лекарственное средство для перорального, а также в/в и в/м применения. Имеет те же показания и противопоказания.
  • Пефлоксацин ® (Абактал ® ). Также эффективен в отношении большинства аэробных возбудителей, принимается парентерально и внутрь.

Показаны также эти антибиотики при микоплазме, поскольку действуют на внутриклеточные микроорганизмы лучше широко применявшихся ранее тетрациклинов. Характерная особенность фторхинолонов – это негативное влияние на соединительную ткань. Именно по этой причине препараты запрещено использовать до достижения 18-летнего возраста, в периоды беременности и грудного вскармливания, а также лицам с диагностированным тендинитом.

Аминогликозиды

Класс антибактериальных средств, предназначенных для парентерального введения. Бактерицидный эффект достигает путём ингибирования синтеза протеинов преимущественно грамотрицательных анаэробов. При этом для препаратов данной группы характерны довольно высокие показатели нефро- и ототоксичности, что ограничивает сферу их применения.

  • Гентамицин ® . Лекарственное средство второго поколения антибиотиков-аминогликозидов, которое плохо адсорбируется в ЖКТ и поэтому вводится внутривенно и внутримышечно.
  • Нетилмецин ® (Нетромицин ® ). Относится к тому же поколению, обладает аналогичным действием и перечнем противопоказаний.
  • Амикацин ® . Ещё один аминогликозид, эффективный при инфекциях мочевыводящих путей, особенно осложнённых.

Благодаря длительному периоду полувыведения перечисленные препараты применяются всего один раз в сутки. Назначаются детям с раннего возраста, однако кормящим женщинам и беременным противопоказаны. Антибиотики-аминогликозиды первого поколения в терапии инфекций МВП уже не используются.

Нитрофураны

Антибиотики широкого спектра действия при инфекциях мочеполовой системы с бактериостатическим эффектом, который проявляется в отношении как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры. При этом резистентность у возбудителей практически не формируется.

Предназначены эти препараты для перорального употребления, причём пища только увеличивает их биодоступность. Для лечения инфекций МВП применяется Нитрофурантоин ® (торговое название Фурадонин ® ), который можно давать детям со второго месяца жизни, но нельзя беременным и кормящим.

Отдельного описания заслуживает антибиотик Фосфомицин ® трометамол, не относящийся ни к одной из перечисленных выше групп. Он продаётся в аптеках под торговым названием Монурал и считается универсальным антибиотиком при воспалении мочеполовой системы у женщин.

Это бактерицидное средство при неосложнённых формах воспалений МВП назначается однодневным курсом – 3 грамма фосфомицина ® однократно (по показаниям –двукратно). Разрешён к использованию на любых сроках беременности, практически не даёт побочных эффектов, может применяться в педиатрии (с 5 лет).

Когда и как применяются антибиотики при МПИ?

В норме моча здорового человека практически стерильна, однако мочеиспускательный канал тоже имеет свою микрофлору на слизистой, поэтому бессимптомная бактериурия (наличие патогенных микроорганизмов в моче) диагностируется довольно часто. Это состояние никак внешне не проявляется и терапии в большинстве случаев не требует. Исключение составляют беременные, дети и лица с иммуннодефицитом.

Если обнаруживаются большие колонии кишечной палочки в моче, лечение антибиотиками необходимо. При этом заболевание протекает в острой или хронической форме с выраженной симптоматикой. Кроме того, назначается антибиотикотерапии продолжительными низкодозированными курсами с целью профилактики рецидивов (когда обострение происходит чаще двух раз в полгода). Ниже приведены схемы применения антибиотиков при мочеполовых инфекциях у женщин, мужчин и детей.

Пиелонефрит

Лёгкая и среднетяжёлая формы заболевания лечатся пероральными фторхинолонами (например, Офлоксацин ® по 200-400 мг дважды в сутки) или ингибиторзащищённым Амоксициллином ® . Резервными препаратами являются цефалоспорины и ко-тримоксазол ® .

Беременным показана госпитализация с начальной терапией парентеральными цефалоспоринами (Цефуроксим ® ) с последующим переходом на таблетки – Ампициллин ® или Амоксициллин ® , в том числе с клавулановой кислотой. Дети до 2 лет тоже помещаются в стационар и получают те же антибиотики, что и беременные.

Цистит и уретрит

Как правило, цистит и неспецифический воспалительный процесс в мочеиспускательном канале протекают одновременно, поэтому разницы в их терапии антибиотиками нет. При не осложненных формах инфекции препаратом выбора является Монурал ® .

Также при не осложнённой инфекции у взрослых часто назначается 5-7 дневный курс фторхинолонов (Офлоксацин ® , Норфлоксацин ® и прочие). Резервными являются Амоксициллин/Клавуланат ® , Фурадонин ® или Монурал ® . Осложнённые формы лечатся аналогично, однако курс антибиотикотерапии длится не менее 1-2 недель.

Для беременных препаратом выбора является Монурал ® , в качестве аьтернативы могут применяться бета-лактамы (пенициллины и цефалоспорины). Детям назначается семидневный курс пероральных цефалоспоринов или Амоксициллина ® с клавуланатом калия.

Дополнительная информация

Следует учитывать, что осложнения и тяжёлое течение заболевания требуют обязательной госпитализации и лечения парентеральными препаратами. Амбулаторно обычно назначаются лекарства для приёма внутрь. Что касается народных средств, то особого терапевтического эффекта он не имеют и не могут быть заменой антибиотикотерапии. Использование настоев и отваров трав допустимо только по согласованию с врачом в качестве дополнительного лечения.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector